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介護保険要介護認定等に係る資料の開示・提供

居宅サービス計画及び施設サービス計画を作成するためや施設入所の申し込みをするため等に必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る保有個人情報は開示・提供することができます。
【本制度は池田町介護保険要介護認定等に係る資料の開示及び提供に関する取扱要綱(下記PDFファイル参照)に基づくものです】

1.開示・提供できる保有個人情報

  1. 介護認定審査会資料
  2. 認定調査票(調査実施者が特定される部分を除く)
  3. 主治医意見書(作成した主治医の同意がない場合を除く)
  4. 要介護等認定結果

2.開示・提供できる方

  1. 被保険者本人
  2. 本人の法定代理人
  3. 本人から同意を受けた、主たる介護者(本人を現に介護している方で当該本人の状況を熟知し、介護の中心的役割を果たしている方)
  4. 本人から同意を受け、本人と介護サービス等の提供に係る契約を締結した又は締結予定の事業者の関係人
  5. 本人から同意を受け、本人から入所申込を受けた介護老人福祉施設等の関係人
など

3.申請方法等

1 手続き

「介護保険要介護認定等に係る資料の開示・提供申請書(下記PDFファイル)」に必要事項を記入のうえ、その他必要書類を添付し、保健センターに提出(郵送可)してください。
※申請書は、A4サイズの普通紙に両面印刷でご使用ください。

【郵送する場合の送付先】
池田町保健福祉課高齢者支援係(池田町保健センター)
〒083-0023
北海道中川郡池田町字西3条5丁目2番地7

2 確認事項

上記、申請書の受付時に以下の事項を確認します。

被保険者本人が申請する場合

ア 被保険者本人であることを証明する書類として、以下のいずれかを提示してください。
  • 運転免許証
  • 健康保険被保険者証
  • 旅券(パスポート)
  • 介護保険被保険者証
  • 年金手帳

主たる介護者が申請する場合

ア 申請者本人であることを証明する書類として、以下のいずれかを提示してください。
  • 運転免許証
  • 健康保険被保険者証
  • 旅券(パスポート)
  • 介護保険被保険者証
  • 年金手帳
イ 上記アの書類のほか、主たる介護者であることを確認できる以下の書類のいずれかも提示してください。
  • 本人の介護保険被保険者証
  • 本人の介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書

法定代理人が申請する場合

ア 申請者本人であることを証明する書類として、以下のいずれかを提示してください。
  • 運転免許証
  • 健康保険被保険者証
  • 旅券(パスポート)
  • 介護保険被保険者証
  • 年金手帳
イ 上記アの書類のほか、法定代理人であることを確認できる以下の書類のいずれかも提示してください。
  • 戸籍抄本
  • 登記事項証明書

事業者(事業所)が申請する場合

ア 申請者本人であることを証明する書類として、以下のいずれかを提示してください。
  • 運転免許証
  • 健康保険被保険者証
  • 旅券(パスポート)
  • 介護保険被保険者証
  • 年金手帳
イ 上記アの書類のほか、申請者が本人と契約(予定)関係にあることを確認できる以下の書類のいずれかも提示してください。ただし、以下の《届け出》に記載されている事業者であれば、この確認書類は不要です。
  • 居宅介護サービス等の利用に係る契約書
  • 介護保険施設等入所が確認できる書類(契約書、入所申込書等)
《届け出》
  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
  • 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
ウ 上記ア・イの書類のほか、申請者が当該事業者(事業所)に所属していることを確認できる以下の書類のいずれかも提示してください。
  • 従業員証
  • 健康保険被保険者証

4.注意事項

  1. 被保険者本人以外の方(法定代理人を除く。)が申請する場合には、被保険者からの同意を受けている旨の申請書の同意欄への本人自署が必要です。
  2. 郵送での開示・提供を希望する場合は、申請書(その他必要な添付書類を含む。)とあわせて、(1)宛先が明記された返信用の封筒、(2)郵送に必要な金額の郵便切手を同封の上、申請してください。
  3. 開示・提供は、同一の申請者につき1部に限ります。
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お問い合わせ

池田町役場 保健福祉課 高齢者支援係
電話:015-572-2100
FAX:015-572-2862
ホームページからのお問い合わせ

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