助成の内容は以下のとおりですが、事前に「北海道不育症治療費助成事業」の助成決定を受けている事が必要となります。
対象となる検査・治療
○不育症の因子を特定するための検査
子宮形態検査、染色体検査、内分泌検査、抗リン脂質抗体検査、凝固因子検査
○検査結果に基づく治療
手術療法、着床全診断、抗甲状腺薬、甲状腺ホルモン剤、インスリン、
低用量アスピリン療法、ヘパリン療法、カウンセリング
対象者
2回以上の流産、死産、あるいは早期新生児死亡の既往がある方のうち、次のすべての要件に該当する方です。
①「北海道不育症治療費助成事業」の助成決定を受けていること(札幌市、旭川市及び函館市を
除く道内に住所を有していること、産科又は婦人科を標榜する日本国内の医療機関で
検査・治療を受けていることが北海道不育症治療費助成の要件となります。)
②池田町に住所を有していること
③町税等の滞納がないこと(申請者の配偶者が池田町に住所を有している場合は、その配偶者も
町税等の滞納がないこと)
④申請に係る不育症治療に対し、他の市区町村から同様の助成を受けていないこと
(申請者の配偶者を含む)
助成の内容
不育症の1回の検査・治療に要した費用の額から、「北海道不育症治療費助成事業」で受けた額を差し引いた額のうち20万円を上限として助成します。ただし、治療にかかった費用から「北海道不育症治療費助成事業」で受けた助成額を差し引いた額が20万円に満たない場合はその額の助成(100円未満端数切捨て)となります。
※治療については、過去に一度も検査を受けていない場合、対象となりません。
※「1回の検査・治療」は、原則、検査と妊娠を経て出産等に至るまでに実施した治療となります。
※医師の判断により治療を終了した場合については、検査費と終了までに要した治療費を助成します。
※検査の結果、医師の判断により治療を実施しなかった場合や、他の診療科(産科及び婦人科以外)
での治療とした場合は、検査費のみ助成します。
助成の申請
北海道の助成の決定を受けた日から起算して3ヶ月以内に申請してください。
申請に必要な書類は次のとおりです。
①池田町不育症治療費助成金交付申請書
②「北海道不育症治療費助成事業」の申請書及びその添付書類の写し
③「北海道不育症治療費助成事業」の支給決定に係る通知の写し
※②・③については北海道への申請の際に、一連の書類の写しを渡されますので、そちらをご持参ください。
申請・問い合わせ先
池田町保健センター 保健推進係電話:015-572‐2100
北海道への申請・問い合わせ先
北海道十勝総合振興局保健環境部保健行政室
電話:0155-27-8638
申請書(105.29 KB)