※様式等はいずれもPDFデータを掲載しております。様式によっては、WordデータまたはExcelデータもありますので、そちらをご希望の際は下記のお問い合わせ先までご連絡ください。
資格・保険料関係申請様式
【確定申告等(納付証明書)】 → <手続き内容はこちらへ>
委任状(保険料納付証明書申請用)PDF(48.27 KB)
【確定申告等(障害者控除)】 → <手続き内容はこちらへ>
障害者控除対象者認定申請書PDF(75.89 KB)
(参考)障害者控除認定要件一覧
【確定申告等(おむつに係る医療費控除)】 → <手続き内容はこちらへ>
おむつに係る費用の医療費控除に関する主治医意見書内容確認申請書PDF(76.10 KB)
委任状(保険料納付証明書申請用)PDF(48.27 KB)
【確定申告等(障害者控除)】 → <手続き内容はこちらへ>
障害者控除対象者認定申請書PDF(75.89 KB)
(参考)障害者控除認定要件一覧
【確定申告等(おむつに係る医療費控除)】 → <手続き内容はこちらへ>
おむつに係る費用の医療費控除に関する主治医意見書内容確認申請書PDF(76.10 KB)
認定申請関係申請様式
認定審査会関係申請様式
給付関係申請様式
【居宅サービス計画 ※要介護者用】 → <手続き内容はこちらへ>
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書PDF(89.64 KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)PDF(93.03 KB)
【介護予防サービス計画 ※要支援者用】 → <同上>
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書PDF(94.57 KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)PDF(113.14 KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書PDF(89.64 KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)PDF(93.03 KB)
【介護予防サービス計画 ※要支援者用】 → <同上>
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書PDF(94.57 KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)PDF(113.14 KB)
【福祉用具貸与】 → <手続き内容はこちらへ>
軽度者に係る福祉用具貸与理由書PDF(135.17 KB)
【福祉用具購入】 → <制度概要はこちらへ>
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書PDF(95.61 KB)
介護保険福祉用具購入費に係る購入費用額明細書PDF(41.88 KB)
居宅介護福祉用具購入費等受領委任払に係る委任状PDF(63.46 KB)(受領委任払いの場合のみ)
【住宅改修】 → <制度概要はこちらへ>
居宅介護住宅改修費等事前承認申請書PDF(74.70 KB)
居宅介護住宅改修費等変更申請書PDF(59.18 KB)(事前申請から変更があった場合のみ)
居宅介護住宅改修等完了届兼住宅改修費支給申請書PDF(87.03 KB)
住宅改修が必要な理由書PDF(152.98 KB)
写真貼付用台紙PDF(61.08 KB)
住宅改修にかかる承諾書PDF(49.77 KB)(対象者と住宅の所有者が違う場合のみ)
居宅介護住宅改修費等受領委任払に係る委任状PDF(62.23 KB)(受領委任払いの場合のみ)
軽度者に係る福祉用具貸与理由書PDF(135.17 KB)
【福祉用具購入】 → <制度概要はこちらへ>
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書PDF(95.61 KB)
介護保険福祉用具購入費に係る購入費用額明細書PDF(41.88 KB)
居宅介護福祉用具購入費等受領委任払に係る委任状PDF(63.46 KB)(受領委任払いの場合のみ)
【住宅改修】 → <制度概要はこちらへ>
居宅介護住宅改修費等事前承認申請書PDF(74.70 KB)
居宅介護住宅改修費等変更申請書PDF(59.18 KB)(事前申請から変更があった場合のみ)
居宅介護住宅改修等完了届兼住宅改修費支給申請書PDF(87.03 KB)
住宅改修が必要な理由書PDF(152.98 KB)
写真貼付用台紙PDF(61.08 KB)
住宅改修にかかる承諾書PDF(49.77 KB)(対象者と住宅の所有者が違う場合のみ)
居宅介護住宅改修費等受領委任払に係る委任状PDF(62.23 KB)(受領委任払いの場合のみ)
高齢者支援関係申請様式
【補聴器購入助成】 → <手続き内容はこちらへ>
補聴器購入費助成申請書PDF(60.56 KB)
補聴器購入費助成意見書PDF(77.76 KB)
(参考)補聴器助成申請の手順PDF(90.99 KB)
補聴器購入費助成申請書PDF(60.56 KB)
補聴器購入費助成意見書PDF(77.76 KB)
(参考)補聴器助成申請の手順PDF(90.99 KB)
【高齢者等エアコン購入費補助】 → <手続き内容はこちらへ>
高齢者等熱中症対策エアコン購入費補助金交付申請書PDF(105.42 KB)
(参考様式)住宅間取り図PDF(64.23 KB)
(参考様式)エアコン設備設置にかかる同意書PDF(50.17 KB)
高齢者等熱中症対策エアコン購入費補助金実績報告書PDF(104.98 KB)
(参考)高齢者等エアコン購入費の補助申請の手順PDF(214.13 KB)
高齢者等熱中症対策エアコン購入費補助金交付申請書PDF(105.42 KB)
(参考様式)住宅間取り図PDF(64.23 KB)
(参考様式)エアコン設備設置にかかる同意書PDF(50.17 KB)
高齢者等熱中症対策エアコン購入費補助金実績報告書PDF(104.98 KB)
(参考)高齢者等エアコン購入費の補助申請の手順PDF(214.13 KB)
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お問い合わせ
池田町役場 福祉課 高齢者支援係
電話:015-572-2100
FAX:015-572-2862
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